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抗癌药为何会消失


2018年《我不是药神》上映后,很多新抗癌药被纳入医保。欢欣鼓舞的兴奋劲还没过,不少患者发现:这些药品很难从医药开出来,有些干脆消失了。这里面有结肠癌的靶向药爱必妥、肺癌靶向药克唑替尼,还有乳腺癌的救命药赫赛汀,等等。


为什么会这样呢?简单地说,医院不喜欢这些抗癌药。他们倒不是出于恶意,而是因为,抗癌药实在是让医院格外头疼。


而医院不喜欢抗癌药,首要原因是医保控费。


2018年10月,国家医疗保障局将17种抗癌药纳入医保,全民欢喜,当时就有少数医界人员反对。北大肿瘤医院医师张晓东在微博忧心忡忡地表示:此举会令医保负担更重,少数人癌症病人得利,大量病人无法得到医保救助。


深谙真相的专业人士,说出一番良心话,在微博上却被骂得很惨。很多人说:医保的钱不够,国家不会增加投入吗?哪一天你也得个癌,看看还说不说出这种话。


愚蠢者的恶毒,是超出你想象的。


其实,医疗业界人士的担忧,早在前几年就已经发生。每到年底,很多地方医院都会出现不给办住院、手术没法做、医疗耗材停用的现象。即便手术还能做,医院也倾向于选用便宜的耗材,或者把手术延至来年。


对于需要高值耗材的患者,医院干脆拒绝他们入院,礼送他们到别处求医。医院是救死扶伤的机构,为什么会出现这种奇怪现象呢?原因和前面所述一样,也是医保控费。


年底是医保的核算季,公立医院是医保支出主要渠道,压力自然很大。尤其中西部和东北人口流出、社保入不敷出的地区,更是如此。


当前情况下,医保资金普遍有节余,可随着人口老龄化,地方政府不得不考虑前景。地方一核算,给医院发通知,一切都变得很好理解。全民医保时代,医院大块收入源于医保支付,自然要多多配合政策的施行。


控癌药普遍非常贵。癌症病人吃药抗癌靶向药,每月通常是几万元,一年需要几十万。医保报销70%,占用的医保资金,够上百个普通居民一年报销费用。


靶向药通常只能延缓癌症病人的生命,短则几个月,长则一两年,如果这些钱用来救治其他病人,解决其他病痛,将起到更好的效果。如果你是医保资金的管理者,你会怎么选?


这正是公共基金的医保面临的「公地悲剧」。


中国城乡居民医保,人均每年筹资几百块钱,模式是「现收现付」。一个人用得多,必定挤占其他使用者的份额;一旦社保亏空,就会有人没办法报销;倘若医保缴费标准提升,就相当于少数人在占便宜。


这样的资源消耗方式,没有遏制机制,成本会不断提高。重症病人完全可以要求医生,不断使用昂贵的药品和器械,帮助其延长几星期的寿命。民众早已支付了高昂的成本,很多人还是无法得到有效医疗服务。


抛开生命的价值伦理,只谈资源使用效率,这样的模式显然不值得追求。


一个自付其责、自掏腰包、或是依靠个人保险解决医疗费用的模式,才不会有公地悲剧。个人花钱看病,不会形成对他人资源的占用——相反,越多人花钱买药,越有利于这种药品的开发和降价。


有钱人当然可以多花钱延长寿命,只是代价昂贵;没钱人在穷尽财力之后,可以选择放弃,以免过高的医疗费用拖垮家庭财务。


贫富面前,生命并不平等,话听起来很残酷。这也许就是世界的本来真相。


其实,医药公司和慈善机构常年有合作,他们面向贫困者的免费供应,以配合药品的研究和宣传。这些抗癌药纳入医保后,这一类慈善项目取消了。


医院控制抗癌药使用,还有一个重要原因:控制药占比。


过去很长时间,医诊服务价格受限,医生只得通过滥开药和开贵药平衡,这就是饱受诟病的「以药养医」现象。针对这种情形,控制「药占比」成了一项重要政策。


2017年4月,国家卫计委公布通知,明确「到2017年底,前4批试点城市公立医院药占比(不含中药饮片)总体下降到30%左右」。通过控制药品总价比例,以此遏制滥开药现象。


而这项做法的负面结果是:昂贵的抗癌药,再也不好开出来。


很多癌症病人的手术和诊疗费并不贵,也无需长期住院,他们只是需要用药——只要开药,必然超出费用占比指标。这给指标考核的医生带来很大压力。


医生也是领工资、有私利的普通人,当他意识到开抗癌药会给自己找麻烦,他们会选择规避。在这一点,我们不应该无视制度问题,对医生提出过高的道德要求。


顺便说一下,「控制药占比」和「药品零加成」相辅相成,表面看起来非常好,到达患者手里的药品没变贵,医院也没有提成,然而药品想进入医院,医生仍握有很大话语权,这诱发了医院采购「吃回扣」现象。由集体采购、统一定价的抗癌药,制药商无需竞争,也没有了下调价格的激励。


抗癌药品被纳入医保目录之后,曾让患者们非常兴奋。现在看来,事情没那么简单。医保涉及公平正义,还面临效率的问题。面对充满理想光辉、爱的光环方案时,越要小心。越难做的事情,越不要脑子发热,一定要仔细算账。


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